Je demande par la présente un traitement IPL par Sol Medical Spa . J'ai lu, compris et j'accepte ce qui suit :
LIRE ATTENTIVEMENT ET INITIALE AVANT DE PROCÉDER
Le système à lumière pulsée et laser délivre une impulsion précise d'énergie lumineuse qui est absorbée par un chromophore dans la peau (par exemple, l'hémoglobine dans le sang ou un pigment dans une lésion), provoquant une réaction thermique. Les traitements cosmétiques de la peau au laser et à la lumière pulsée sont approuvés pour traiter les lésions pigmentées (par exemple les taches solaires, les taches de vieillesse et autres décolorations de la peau), les lésions vasculaires (telles que les taches rouges, les veines des jambes et les petites varicosités, mais pas les varices), les rides , sillons, ridules, irrégularités de texture, relissage cutané ablatif et non ablatif, coagulation des tissus mous et réduction ou élimination des poils.
Le traitement peut nécessiter une anesthésie locale (crème topique et/ou injection) et/ou une sédation orale. Cette décision sera basée sur les paramètres du traitement et est à la discrétion du médecin.
Il est recommandé de ne pas prendre d'aspirine, de médicaments contre les allergies ou le rhume, de relaxants musculaires, de somnifères, d'anti-inflammatoires non stéroïdiens ou d'anticoagulants sanguins avant cette procédure. Ces médicaments peuvent augmenter le risque d'ecchymoses. Si vous pouvez arrêter ces médicaments, vous devez le faire une (1) semaine avant l'intervention.
Je comprends que l'IPL peut être utilisé dans des zones non approuvées par la FDA et je consens à l'application de l'IPL dans ces zones non approuvées par la FDA.
Les conditions suivantes peuvent vous rendre inapte aux traitements IPL : grossesse ou allaitement ; stimulateur cardiaque ou défibrillateur interne ; implant permanent dans la zone traitée comme des plaques et des vis métalliques, des implants en silicone ou une substance chimique injectée ; cancer actuel ou antécédent, en particulier cancer de la peau, ou grains de beauté précancéreux ; système immunitaire affaibli en raison de maladies immunosuppressives telles que le SIDA et le VIH, ou l'utilisation de médicaments immunosuppresseurs ; des conditions concomitantes graves telles que le cancer, les troubles cardiaques, les troubles épileptiques, l'hypertension non contrôlée et les maladies du foie ou des reins ; une histoire de maladies stimulées par la chaleur, telles que l'herpès simplex récurrent dans la zone de traitement (un traitement prophylactique peut être administré); toute condition active dans la zone de traitement, telle que les plaies, le psoriasis, l'eczéma et les éruptions cutanées ainsi qu'une peau excessivement/fraîchement bronzée ; antécédents de troubles cutanés tels que cicatrices chéloïdes, cicatrisation anormale des plaies, ainsi que peau très sèche, craquelée, ulcérée, infectée et fragile ; tatouages, maquillage permanent, lésions pigmentées (le traitement peut les affecter) ; toute condition médicale qui pourrait nuire à la cicatrisation de la peau ; troubles endocriniens mal contrôlés, tels que diabète ou dysfonctionnement thyroïdien; toute intervention chirurgicale, invasive, ablative dans la zone de traitement au cours des 3 derniers mois ou avant la guérison complète ; l'utilisation d'isotrétinoïne (Accutane®) dans les 6 mois précédant le traitement. Je certifie que je suis libre de ces conditions.
RISQUES POTENTIELS ET EFFETS SECONDAIRES
La sensation de lumière est parfois inconfortable et peut ressembler à une piqûre d'épingle modérée à sévère ou à un éclair de chaleur.
Je comprends que la zone traitée peut être rouge et enflée pendant 2 à 24 heures ou plus.
Les effets secondaires courants incluent une rougeur temporaire (érythème) ou un léger effet semblable à un « coup de soleil » qui peut durer de quelques heures à 3-4 jours ou plus. D'autres effets secondaires potentiels incluent, sans s'y limiter, des croûtes, des irritations, des démangeaisons, des douleurs, des brûlures, des croûtes, un gonflement (œdème), des capillaires brisés, un bronzage et des changements de pigmentation, y compris une hypopigmentation (éclaircissement de la peau) ou une hyperpigmentation (assombrissement de la peau) de la peau), durant un à six (1-6) mois ou plus, ou peut survenir de façon permanente. Les taches de rousseur peuvent disparaître temporairement ou définitivement dans les zones traitées.
Les complications graves sont rares mais possibles. Ceux-ci incluent les cicatrices, les caillots sanguins, la perte de peau, les hématomes (accumulation de sang sous la peau) et les réactions allergiques aux médicaments ou aux matériaux utilisés pendant la procédure.
Avec les traitements de resurfaçage de la peau, il peut y avoir une durée accrue de temps d'arrêt social associée au niveau de traitement. Il existe également un risque d'effets secondaires supplémentaires comme le blanchiment et des rougeurs importantes.
Avec les traitements au laser ablatif, il existe des risques supplémentaires d'inconfort, de zones locales de saignement, d'ecchymoses, de mauvaise cicatrisation, d'écoulement séreux et d'infections. Des complications graves mais rares peuvent inclure des cicatrices, des abcès, une nécrose cutanée (peau morte) et des lésions d'autres structures internes, notamment les nerfs, les vaisseaux sanguins ou les muscles.
L'exposition au soleil, au lit de bronzage ou à la lampe de bronzage, l'utilisation de crèmes autobronzantes et le non-respect des instructions post-traitement peuvent augmenter le risque de complications. Évitez le soleil, les lits de bronzage et les lotions de bronzage sans soleil et utilisez un écran solaire (SPF 45 recommandé) après le traitement.
Il existe une possibilité d'épilation fortuite lors du traitement de lésions pigmentées ou vasculaires dans les zones poilues. Il existe un risque que la repousse des cheveux soit modifiée, par exemple peu ou pas de repousse ou plus de repousse qu'auparavant.
Des lunettes de protection doivent être portées pendant le traitement pour protéger vos yeux d'une exposition au laser potentiellement aveuglante ou blessante de façon permanente.
Je comprends l'importance des instructions avant et après le traitement et que le non-respect de ces instructions peut augmenter la possibilité de complications.
J'ai discuté de la nature de mon état, de la procédure médicale recommandée, de la nature générale du traitement proposé, des alternatives thérapeutiques raisonnables au traitement et des risques de telles alternatives. Mon médecin a discuté des problèmes ou des risques courants. On m'informe que de bons résultats sont attendus , mais la possibilité et la nature des complications ne peuvent pas être anticipées avec précision et, par conséquent, aucune garantie n'a été exprimée ou implicite quant au succès ou à tout autre résultat du traitement. J'ai eu l'occasion de poser des questions, qui ont été répondues à ma satisfaction. Je comprends la procédure et ses effets secondaires.
AVANT ET APRÈS TRAITEMENT
Les instructions avant et après le traitement ont été discutées avec moi. La procédure, les avantages et les risques potentiels et les options de traitement alternatives ont été expliqués à ma satisfaction.
PHOTOGRAPHIES
J'autorise la prise de photographies de tous les sites traités, qui seront utilisées pour documenter mon dossier médical. J'autorise également que les photographies prises soient utilisées pour des illustrations d'articles scientifiques ou utilisées dans des conférences éducatives/de formation et des supports marketing sélectionnés. Je comprends que mon nom ne doit être utilisé dans aucune publication.
ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX
J'ai informé de toutes mes allergies connues et de tous les médicaments que je prends actuellement, y compris les ordonnances, les médicaments en vente libre, les thérapies à base de plantes, les médicaments antiplaquettaires ou anticoagulants. On m'a indiqué lequel de ces médicaments je devais éviter de prendre les jours entourant la procédure.
Je comprends que Solange Gomes, ou un membre du personnel formé sous la supervision de Solange, fournira mon traitement. Le fournisseur de traitement s'appuiera sur mes antécédents médicaux documentés, ainsi que sur d'autres informations obtenues de ma part pour déterminer s'il faut effectuer cette procédure. J'ai fourni et j'accepte de continuer à fournir des informations exactes et complètes sur mes antécédents médicaux et mon état de santé. Je déclare ici que je ne suis ni enceinte ni allaitante.
TRAITEMENT DE SUIVI
J'accepte de faire un suivi avec Sol Medical Spa aux intervalles recommandés à l'emplacement de Sol Medical Spa et de contacter Sol Medical Spa et de l'informer de tout changement de mon état, de mes antécédents médicaux ou de tout problème que je pourrais rencontrer. J'accepte de contacter Sol Medical Spa immédiatement si des effets secondaires inhabituels surviennent. Je comprends qu'en cas d'urgence médicale, je devrais appeler le 911 ou me rendre dans un centre médical d'urgence.
PAIEMENT
Je certifie que je connais et accepte les frais et charges pour le traitement, et j'accepte que je suis seul responsable du paiement à Sol Medical Spa.
CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ
En signant ce CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ , je reconnais par la présente :
J'ai lu ou fait lire et/ou m'expliquer ce formulaire de consentement.
Je comprends et j'accepte pleinement le contenu de ce formulaire de consentement.
J'ai eu amplement l'occasion de poser des questions concernant ce traitement et toutes les questions ont été répondues à ma satisfaction.
Je comprends qu'il existe des risques inhérents, des effets secondaires et des complications potentielles à ce traitement, tels que décrits dans ce formulaire de consentement.
Aucune garantie n'a été donnée concernant les résultats ni l'issue de cette procédure.
Ce document constitue la divulgation complète et remplace toute divulgation verbale ou écrite précédente, ou tout matériel publicitaire ou marketing préparé par Sol Medical Spa ou d'autres.
Il est entendu que Sol Medical Spa ne fournit que des services spécialisés et n'est pas responsable de mes soins médicaux complets.
Par la présente, je demande volontairement et donne mon consentement à Sol Medical Spa pour effectuer la procédure décrite dans le présent document, le traitement IPL tel que demandé. Mon consentement inclut tous les traitements de suivi ou répétés tels que recommandés par Sol Medical Spa.
CE FORMULAIRE DE CONSENTEMENT EST VALABLE JUSQU'À CE QUE TOUT OU PARTIE SOIT RÉVOQUÉ PAR ÉCRIT PAR MOI
