Je demande par la présente Cool Sculpting par Sol Medical Spa . J'ai lu, compris et j'accepte ce qui suit :
LIRE ATTENTIVEMENT ET INITIALE AVANT DE PROCÉDER
La procédure CoolSculpting utilise une technologie de refroidissement hautement contrôlée qui peut réduire et éliminer en toute sécurité et efficacement les cellules graisseuses de zones spécifiques du corps. CoolSculpting peut offrir une réduction significative de la couche de graisse dans ces zones ciblées, ce qui aide à modeler le corps et à récupérer sa forme naturelle. Cette procédure est non invasive, sans anesthésie ni temps de récupération.
Pendant la procédure, le tissu est aspiré dans une tasse avec une légère pression sous vide qui peut provoquer un certain inconfort ou une sensation inconnue. Les patients peuvent également ressentir une sensation de froid inconfortable qui disparaît généralement dans les 10 à 12 minutes suivant le début de la procédure. Si une sensation excessivement douloureuse est ressentie pendant la procédure, veuillez en informer immédiatement votre technicien. Une fois la procédure terminée, les patients peuvent immédiatement reprendre leurs activités normales, y compris le travail ou l'exercice.
Les contre-indications de la procédure CoolSculpting peuvent inclure, sans s'y limiter :
Cryoglobulinémie
Hémoglobinurie froide paroxystique
Urticaire au froid
Zones de circulation périphérique altérée
Maladie de Raynaud ou phénomène de Raynaud
Diabète sévère
Problèmes de foie
Peau fine et fragile
Je comprends que cette procédure est cosmétique et purement élective, que les résultats ne sont pas garantis et que les résultats peuvent varier selon chaque individu.
Je comprends que plusieurs traitements peuvent être nécessaires.
Je reconnais être un adulte compétent et consentant, âgé d'au moins 18 ans.
Je consens à des photographies pour mon dossier médical de la zone de procédure.
Je comprends toutes les recommandations post-procédure et j'accepte de les respecter.
Je comprends qu'il peut y avoir des douleurs, des crampes et des gonflements après le traitement qui peuvent durer 2 à 3 semaines.
Je comprends qu'il peut y avoir des ecchymoses, des rougeurs et des engourdissements dans la zone traitée après le traitement qui peuvent durer 2 à 3 semaines ou plus.
J'informerai l'esthéticienne et Sol Medical Spa si la douleur est intense ou dure plus longtemps que ce qui m'a été expliqué.
Je comprends que j'ai le droit de consentir ou de refuser toute procédure proposée à tout moment avant son exécution.
Je comprends que je dois informer le clinicien si mes antécédents médicaux changent avant les traitements ultérieurs.
En signant ce formulaire de consentement, je confirme que j'ai lu ce formulaire de consentement et que le formulaire de consentement m'a été expliqué dans des termes que je comprends. Ma signature ci-dessous confirme également que je n'ai aucune des contre-indications énumérées sur ce formulaire de consentement.
J'ai eu l'occasion de poser des questions et de recevoir des réponses concernant cette procédure ; Je comprends les risques associés à cette procédure et je suis conscient qu'il existe des traitements alternatifs et j'aimerais poursuivre ce traitement aujourd'hui. Je comprends que ce n'est pas une procédure médicalement nécessaire. CoolSculpting est une procédure cosmétique et n'est couvert par aucun régime d'assurance maladie. J'accepte la responsabilité de tous les coûts associés à cette procédure et m'engage à ne pas soumettre cette procédure à un régime d'assurance maladie.
CE FORMULAIRE DE CONSENTEMENT EST VALABLE JUSQU'À CE QUE TOUT OU PARTIE SOIT RÉVOQUÉ PAR ÉCRIT PAR MOI
