Je demande par la présente un traitement contre l'acné par Sol Medical Spa . J'ai lu, compris et j'accepte ce qui suit :
LIRE ATTENTIVEMENT ET INITIALE AVANT DE PROCÉDER
J'autorise par la présente le personnel de Sol Medical Spa à me traiter pour l'acné. Ce formulaire d'autorisation est destiné à être un outil pour m'assurer que j'ai été informé de la procédure, des risques et des avantages, et pour me donner la possibilité de poser toutes les questions que je pourrais avoir.
Le traitement de l'acné est un processus graduel. La plupart des individus ont besoin de 8 à 12 séances pour réduire l'acné. La lumière est pulsée sur le visage et ressemble à un léger claquement d'élastique. Après une procédure, la peau est souvent rose dans son apparence, et il peut y avoir une légère aggravation transitoire de l'acné avant qu'elle ne s'améliore. Avant et après un traitement, nous vous demandons d'éviter strictement le bronzage pendant 4 semaines.
Il y a quelques risques avec tout traitement à base de lumière. La majorité des individus n'ont aucun problème avec les traitements. Jusqu'à 5 % des personnes peuvent avoir des ecchymoses - qui peuvent être d'un violet très foncé pendant une semaine ou parfois un peu plus longtemps. Les effets secondaires rares incluraient des changements de boursouflure et de pigmentation. Les risques rares/inattendus incluraient les cicatrices. Pour les hommes, on craint que la lumière émise ne réduise leurs poils de barbe.
De nombreux médicaments contre l'acné rendent la peau sensible à la lumière. Veuillez rappeler au personnel à chaque visite vos médicaments. Nous vous demanderons probablement d'arrêter de prendre vos médicaments et crèmes par voie orale plusieurs jours avant chaque traitement. Si vous avez pris un médicament appelé Accutane au cours de la dernière année, vous devez en informer immédiatement le personnel, car ce médicament peut vous rendre extrêmement sensible à la lumière et nous ne souhaitons pas vous brûler avec les traitements à la lumière. Si vous avez pris Accutane, nous devons retarder votre traitement. C'est pour votre sécurité.
Pour les femmes en âge de procréer : En signant ci-dessous, je confirme que je ne suis pas enceinte et que je n'ai pas l'intention de le devenir pendant le traitement. De plus, je m'engage à informer Sol Medical Spa si je tombe enceinte au cours du traitement.
Une documentation photographique sera prise. J'autorise l'utilisation de mes photographies à des fins pédagogiques et/ou publicitaires.
RECONNAISSANCE PAR MA SIGNATURE CI-DESSOUS, JE RECONNAIS AVOIR LU ET COMPLÈTEMENT LE CONTENU DE CE CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ À LA PROCÉDURE ET QUE J'AI OBTENU UNE RÉPONSE À TOUTES MES QUESTIONS À MA SATISFACTION PAR L'ÉQUIPE.
CE FORMULAIRE DE CONSENTEMENT EST VALABLE JUSQU'À CE QUE TOUT OU PARTIE SOIT RÉVOQUÉ PAR ÉCRIT PAR MOI
